SAP Senigallia LavoroProntuario commentato dell'Accordo Nazionale Quadro
Al Ministero dell'Interno
Dipartimento della Pubblica Sicurezza – ROMA
per il tramite di ________________________________________
OGGETTO: Istanza di rivalutazione della percentuale di invalidità per aggravamento. Art. 6, comma 1, L. 3 agosto 2004, n. 206; D.P.R. 30 ottobre 2009, n. 181; art. 1, commi 563-564, L. 23 dicembre 2005, n. 266.
Il/La sottoscritto/a ____________________ (qualifica) ______________________________ (cognome e nome), nato/a a ____________________ il ____/____/________, codice fiscale ________________________, PerID ____________,
residente a ____________________ in via ______________________________ n. ____, tel. ____________________, e-mail/PEC ______________________________,
PREMESSO
consapevole delle responsabilità previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le dichiarazioni mendaci,
CHIEDE
ai sensi dell'art. 6, comma 1, della L. 206/2004, che la suddetta percentuale di invalidità sia rivalutata in conseguenza dell'aggravamento intervenuto, tenendo conto del danno biologico e del danno morale secondo i criteri del D.P.R. 181/2009, previa visita medico-legale presso la competente Commissione medica, con facoltà di farsi assistere da un medico di fiducia;
e, per l'effetto:
Coordinate bancarie per l'accredito: IBAN ______________________________________ intestato a ______________________________.
Allega:
Con osservanza.
I dati non vengono salvati né inviati da nessuna parte: chiudendo la pagina si cancellano.
Al ________________________________________
________________________________________
per il tramite di ______________________________
OGGETTO: Istanza di riconoscimento della dipendenza da causa di servizio dell'infermità/lesione ________________________________________. D.P.R. 29 ottobre 2001, n. 461.
Il/La sottoscritto/a ____________________ (qualifica) ______________________________ (cognome e nome), nato/a a ____________________ il ____/____/________, PerID ____________, in servizio presso ________________________________________, residente a ________________________________________, tel. ____________________, e-mail/PEC ______________________________,
CHIEDE
ai sensi dell'art. 2 del D.P.R. 29 ottobre 2001, n. 461, il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio dell'infermità/lesione: ______________________________________________________________________.
A tal fine, consapevole delle responsabilità previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
e che la stessa è stata causata o concausata dai seguenti fatti di servizio: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________.
Il/La sottoscritto/a chiede inoltre:
Allega:
Con osservanza.
Al ________________________________________
________________________________________
per il tramite di ______________________________
OGGETTO: Istanza di accertamento dell'aggravamento di infermità/lesione già riconosciuta dipendente da causa di servizio, ai fini dell'ascrivibilità a categoria tabellare e della concessione dell'equo indennizzo. Art. 2, commi 1, 4 e 6, D.P.R. 29 ottobre 2001, n. 461.
Il/La sottoscritto/a ____________________ (qualifica) ______________________________ (cognome e nome), nato/a a ____________________ il ____/____/________, PerID ____________, in servizio presso ________________________________________, residente a ________________________________________, tel. ____________________, e-mail/PEC ______________________________,
PREMESSO
CHIEDE
Allega:
Con osservanza.
Al ________________________________________
________________________________________
per il tramite di ______________________________
OGGETTO: Istanza di accertamento dell'aggravamento di infermità/lesione riconosciuta dipendente da causa di servizio, ai fini del trattamento pensionistico di privilegio. D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092; D.P.R. 29 ottobre 2001, n. 461.
Il/La sottoscritto/a ____________________ (qualifica) ______________________________ (cognome e nome), nato/a a ____________________ il ____/____/________, PerID ____________, residente a ________________________________________, tel. ____________________, e-mail/PEC ______________________________,
PREMESSO
CHIEDE
Dichiara che la presente istanza:
Allega:
Con osservanza.
Al ________________________________________
________________________________________
per il tramite di ______________________________
OGGETTO: Istanza di revisione dell'equo indennizzo per aggravamento della menomazione. Art. 14, comma 4, D.P.R. 29 ottobre 2001, n. 461.
Il/La sottoscritto/a ____________________ (qualifica) ______________________________ (cognome e nome), nato/a a ____________________ il ____/____/________, PerID ____________, in servizio presso ________________________________________, tel. ____________________, e-mail/PEC ______________________________,
PREMESSO
CHIEDE
ai sensi dell'art. 14, comma 4, del D.P.R. 461/2001, la revisione dell'equo indennizzo già concesso per aggravamento della menomazione, previa nuova visita medico-collegiale, con facoltà di farsi assistere da un medico di fiducia.
Allega la documentazione sanitaria che attesta l'aggravamento.
Con osservanza.
Al Sig. Dirigente ____________________
e, p.c., all'Ufficio Sanitario Provinciale di ____________________
OGGETTO: Lesione traumatica riportata in servizio il ____/____/________. Richiesta di istruzione del modello C.
Il/La sottoscritto/a ____________________ (qualifica) ______________________________ (cognome e nome), PerID ____________, in servizio presso ________________________________________, tel. ____________________,
PREMESSO
che in data ____/____/________, alle ore ______, a ____________________, durante il servizio di ______________________________, ha riportato la seguente lesione: ______________________________________________;
che i fatti si sono svolti come segue: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________;
che erano presenti i colleghi: ______________________________________________;
CHIEDE
che venga istruito con urgenza il modello ML/C per il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio della lesione, ai sensi dell'art. 1880 del D.Lgs. 66/2010 e della circolare del Ministero dell'Interno n. 850/A.A8-2697 del 9 aprile 2020, e inviato nei termini al competente Ufficio sanitario provinciale. In mancanza, chiede che venga comunque avviata d'ufficio la procedura prevista dall'art. 3 del D.P.R. 461/2001.
Allega: referto di pronto soccorso / DLT / relazione di servizio.
Con osservanza.
Al ________________________________________
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per il tramite di ______________________________
OGGETTO: Istanza di ascrivibilità a categoria tabellare e di concessione dell'equo indennizzo per lesione riconosciuta dipendente da causa di servizio con procedura modello C. Art. 2, commi 4 e 6, D.P.R. 29 ottobre 2001, n. 461.
Il/La sottoscritto/a ____________________ (qualifica) ______________________________ (cognome e nome), nato/a a ____________________ il ____/____/________, PerID ____________, in servizio presso ________________________________________, residente a ________________________________________, tel. ____________________, e-mail/PEC ______________________________,
PREMESSO
CHIEDE
Allega:
Con osservanza.
Al ________________________________________
________________________________________
Ufficio ________________________________________
OGGETTO: Richiesta di accesso ai documenti amministrativi. Artt. 22 e ss. della Legge 7 agosto 1990, n. 241. Pratica di causa di servizio per l'infermità/lesione ______________________________.
Il/La sottoscritto/a ____________________ (qualifica) ______________________________ (cognome e nome), PerID ____________, in servizio presso ________________________________________, tel. ____________________, e-mail/PEC ______________________________, in qualità di diretto interessato/a,
CHIEDE
dei seguenti documenti:
Motivo della richiesta: tutela dei propri diritti e interessi nel procedimento in oggetto, anche in vista di eventuali osservazioni o ricorsi.
Con osservanza.